Intervista al Prof. Walter Di Nardo

Chi è il Prof. Walter Di Nardo

 

Attualmente  è Professore Associato  presso l’Istituto di Clinica Otorinolaringoiatrica dell’ Università Cattolica del Sacro Cuore  ed è titolare di insegnamenti :

  • alla  Scuola  di Specializzazione di  Otorinolaringoiatria (Universita' Cattolica del Sacro Cuore Roma)
  • alla Scuola di Specializzazione  di Medicina Legale (Universita' Cattolica del Sacro Cuore Roma)
  • al  Corso di  Laurea in Medicina e Chirurgia (Universita' Cattolica del Sacro Cuore Roma)
  • al  Corso di  Laurea di  Logopedista  (Universita' Cattolica del Sacro Cuore Roma)
  • al  Corso di Laurea in Logopedista ( Scuola Provinciale Superiore Sanità  Bolzano).

Dal 1990  presta servizio  presso la Clinica ORL del Policlinico Gemelli  ed ha acquisito grande esperienza  nel trattamento delle patologie dell’orecchio  specialmente  con l’implantologia cocleare.

 

Intervista

 

1) PROF. DI NARDO, IN BASE ALLA SUA ESPERIENZA DI CHIRURGO OTORINOLARINGOIATRA, COSA CI PUÒ DIRE SUI RISULTATI OTTENUTI, IN QUESTI ANNI, GRAZIE ALLA TECNOLOGIA PER IL RECUPERO DELLA SORDITÀ?

Dal primo  impianto mono-elettrodo  realizzato alla fine degli anni ’60  da W.House  agli impianti multi-elettrodo di oggi sono stati fatti progressi tecnologici incredibili. L’impianto cocleare ha rivoluzionato la terapia delle sordità gravi-profonde.  La maggior parte dei soggetti sordi sia per cause congenite  che per cause acquisite   oggi possono raggiungere competenze  linguistiche simili al normo-udente. Meno brillanti sono le performances  nell’ascolto della musica ed in presenza di rumore di fondo.

Naturalmente  per ottenere i migliori risultati bisogna rispettare  le linee guida raccomandate dalle società scientifiche internazionali per una corretta selezione dei candidati  ed un appropriato trattamento.

 

2) IN COSA CONSISTE LO SCREENING NEONATALE DELL'UDITO E PERCHÈ È IMPORTANTE ESEGUIRLO?

Lo screening neonatale è la valutazione della funzione uditiva nei primi giorni di vita possibilmente prima dell’uscita dal punto nascita. Le OTOEMISSIONI ACUSTICHE  sono il  primo test da effettuare nello screening. Le otoemissioni possono essere effettuate direttamente nel nido in pochi minuti.

In sintesi se le otoemissioni sono registrabili significa che il bambino sente normalmente , se non sono registrabili vanno eseguiti esami più complessi   come i potenziali evocati uditivi ( ABR).

Gli esperti internazionali sono tutti concordi che lo screening audiologico dovrebbe essere effettuato a tutti i neonati (Universale) vista l’alta incidenza dell’ipoacusia ( 1 su 1000 nati). Purtroppo sono poche  le regioni Italiane che hanno attivato programmi di screening uditivo neonatale veramente universali. Un eventuale ritardo nella diagnosi  di ipoacusia può comportare un grave danno nello sviluppo della comprensione e produzione del linguaggio poiché i  primi anni sono determinanti nella maturazione delle vie uditive.

 

3) MOLTI GENITORI CHIEDONO SE I BAMBINI NATI SORDI PROFONDI, POSSONO FARE L'IMPIANTO COCLEARE. QUALI SONO LE PROCEDURE DA SEGUIRE E QUALE È L'ETÀ MINIMA CONSIGLIABILE PER L'INTERVENTO?
I bambini con ipoacusia profonda alla nascita dovrebbero aver completato l’iter  diagnostico entro 6 mesi ed effettuare poi un periodo di riabilitazione con le protesi acustiche. In assenza di risultati soddisfacenti, al compimento del 1 anno dovrebbero essere sottoposti all’intervento di impianto cocleare. La decisione di effettuare l’intervento  è multidisciplinare e richiede l’esecuzione di uno specifico studio radiologico dell’orecchio e delle vie uditive nervose con TC e RM. Si può anticipare l’intervento se ci sono segni di interessamento della coclea  in alcune situazioni particolari ad esempio dopo una meningite.

 

4) GLI ADULTI, SPESSO OVER 60, SI DOMANDANO SE SIA O MENO IL CASO DI AFFRONTARE L'INTERVENTO. VI È UN LIMITE MASSIMO DI ETÀ

Attualmente non ci sono l’imiti di età nelle linee guida. Molti ultra ottantenni sono stati sottoposti all’intervento con ottimi risultati. Naturalmente le condizioni generali devono non controindicare l’anestesia e le condizioni cognitive devono essere preservate. Studi recenti dimostrano che, nelle persone anziane, il ripristino della funzione uditiva reinserendo l’ipoacusico nella normale vita sociale ritarda significativamente il degrado cognitivo.

 

5) QUANTI ANNI PUÒ DURARE LA PARTE INTERNA DI UN IMPIANTO COCLEARE? QUANDO È NECESSARIO E INVECE QUANDO È CONSIGLIABILE SOSTITUIRLA?

L’impianto cocleare è un dispositivo molto affidabile. Ci sono pazienti impiantati più di 20 anni fa che non hanno sostituito l’elettrodo.   Studi retrospettivi riportano che i  mal funzionamenti per danneggiamento ( software e  hardware) si aggirano  intorno al 0,6-7%. Naturalmente con i progressi della tecnologa le percentuali si stanno riducendo sempre di più. La sostituzione dell’elettrodo non è un intervento complesso ed è consigliabile quando si verifica una  riduzione  significativa delle  prestazioni dovuta ad un danno dello stesso.

 

6) QUANTO PUÒ FARE LA DIFFERENZA UN IMPIANTO IBRIDO? QUALI SONO, SECONDO LEI, LE CONDIZIONI ADATTE PER ESSERE CANDIDATI IDEALI?
Nei soggetti che percepiscono abbastanza bene le frequenze basse  ma  non quelle medio acute  si potrebbe  utilizzare un dispositivo ( ibrido)  che attiva le frequenze acute con una stimolazione elettrica e le frequenze basse con una stimolazione acustica.

Il sistema Ibrido non ha avuto una grande diffusione per alcuni aspetti negativi scarsamente prevedibili:

  1. è probabile che con l’intervento di inserimento dell’elettrodo le frequenze residue percepite si perdano per effetto del trauma chirurgico
  2.  è probabile che con il tempo ci sia un peggioramento della soglia uditiva anche sulle base frequenze.  Il verificarsi di questi eventi  metterebbero l’impianto ibrido nella condizione di essere meno efficace  di quello standard.

 

7) PER CHI DOVESSE AVERE LA NECESSITÀ DI FARE IL SECONDO IMPIANTO COCLEARE, SUCCESSIVAMENTE AL PRIMO E PER L'USO BILATERALE, DEVE AVERE GLI STESSI IC O SI POSSONO USARE MARCHE DIVERSE L'UNA DALL'ALTRA?

L’opportunità di usare lo stesso modello di IC in entrambi i lati è dettato a mio avviso da diversi motivi:

  • gestione più semplice dell’impianto da parte del paziente
  • unico fornitore di riferimento per eventuali riparazioni
  • strategie di codifica del segnale uguali su entrambe le orecchie
  • minore mismatch tra i due lati utilizzando lunghezza e numero degli elettrodi dell’array uguali

 

8) COSA PUÒ DIRCI DELLA RISOLUZIONE SPETTRALE? E' VERO CHE NELL'IMPIANTO COCLEARE È PRATICAMENTE INSESISTENTE? E' POSSIBILE QUANTIFICARLA?

La risoluzione spettrale  reale degli impiantati è un aspetto molto complesso e rappresenta una delle sue maggiori criticità.  I programmi di mappaggio attribuiscono ad ogni elettrodo una banda di frequenza più o meno ampia in funzione del numero degli elettrodi disponibili.  Tanto più è ampia la banda tanto meno è precisa la discriminazione frequenziale. Praticamente la soglia di discriminazione frequenziale  dei pazienti impiantati può variare da  alcuni  semitoni fino a 24  semitoni. Un miglioramento della discriminazione frequenziale è possibile ottenerlo con dei programmi specifici di training musicale come quello da noi creato ( MTS) utilizzabili in qualsiasi normale computer.

Comunque bisogna  tener conto anche del fatto che nella realtà la percezione soggettiva di frequenza è spesso dissociata dalla banda di frequenza attribuita all’elettrodo per il fenomeno del Mismatch. Ne risulta una non corrispondenza tra, ad esempio, la nota suonata e la nota percepita. Questo Mismatch ha meno importanza per la comprensione del linguaggio ma è disastroso per la percezione della melodia.

 

9) RICERCA GENETICA, LUCE AL POSTO DELL’ELETTRICITÀ, IMPIANTO SOTTOCUTANEO. SONO IN CORSO RICERCHE E/O SPERIMENTAZIONI (ANCHE NON TRA QUESTE), CHE RISPETTO AD ALTRE STANNO PRODUCENDO RISULTATI PROMETTENTI E CHE PRESTO POTREBBERO ESSERE UTILIZZATE?

I progressi nel campo della terapia della sordità sono continui e rilevanti.

Le linee di ricerca più promettenti sono:

  • la rigenerazione delle cellule ciliate per attivazione delle  cellule di sostegno  dell’orecchio interno   attraverso la somministrazione di molecole specifiche  o l’introduzione nella coclea di cellule staminali di altra provenienza. Il punto molto  critico è che non si sa ancora  come far  integrare le nuove  cellule ciliate   al posto giusto e ricreare i collegamenti neurali corretti.
  • la tecnica di editing genetico (Crisp) per inattivare i geni  che portano alla sordità. La Crisp però potrebbe non solo correggere errori del Dna ma introdurre anche nuove mutazioni,
  • il miglioramento delle modalità di stimolazione con  luce infrarossa o con nanotubi in carbonio  in grado attivare migliaia di siti diversi della coclea senza interferenze. Gli sperimenti su animali sono in fase avanzata ma ci sono ancora grandi problemi di miniaturizzazione del  sistema
  • le protesi totalmente impiantabili. Non sono ancora disponibili batterie di lunga durata o sistemi di ricarica transcutanei molto efficaci.

Naturalmente si tratta di innovazioni che richiederanno ancora tempi lunghi per essere applicate sull’uomo e non possono condizionare le indicazioni al trattamento delle sordità già presenti.

Importanti  passi avanti per la terapia della sordità invece,  si potrebbero ottenere rapidamente  ad esempio  rendendo più   efficiente lo  screening universale, aumentando la consapevolezza dell’importanza  del  trattamento precoce , ottimizzando il bilanciamento tra protesi ed impianto o tra due impianti , introducendo programmi di training musicale.

 

10) UN OBIETTIVO CHE TUTTI I PORTATORI DI IC SI PONGONO È LA CAPACITÀ DI DISCRIMINARE NEL RUMORE: QUALE RISULTATO PUÒ RAGGIUNGERE OGGI UNA PERSONA IMPIANTATA?

L’ascolto in ambiente rumoroso può mettere in notevole difficoltà il paziente portatore di Impianto Cocleare. L’ascolto in ambiente rumoroso migliora in modo significativo con impianto e protesi (bimodale)  o con impianto bilaterale rispetto all’ascolto con l’impianto monolaterale.  Oggi comunque l’impianto cocleare ha dei sistemi di pre-processazione del segnale acustico in entrata che sono in grado di minimizzare l’effetto negativo del rumore avvalendosi di algoritmi di soppressione  e di microfoni multidirezionali. Un aspetto poco considerato in quest’ambito è il fenomeno del mismatch o disallineamento  della percezione frequenziale tra l’IC e la protesi nel bimodale  o tra i due Impianti. Abbiamo chiaramente osservato che maggiore è il disallineamento peggiore è la comprensione. Sarebbe auspicabile adottare le procedure di mappaggio in grado di ridurre significativamente questo mismatch, già proposte in diversi studi.

 

11) COSA CI PUÒ DIRE SUGLI ACUFENI: QUALI SONO LE CAUSE E OGGI COME SI POSSONO CURARE?

Gli acufeni sono delle Sensazione uditive “fantasma” che si verificano in assenza di suono esterno”

E’ una patologia molto diffusa ,  ad esempio  ne soffre il 30% degli over 65.

Si possono dividere in due gruppi distinti:

  1.  soggettivi (Il suono è percepito esclusivamente dal paziente)
  2. oggettivi (Il Suono  può essere udito dal medico all’auscultazione)

Le cause sono moltissimi sia organiche che non organiche ed è necessario effettuare un accurato studio audiologico  completato da indagini neuroradiologiche.

Acufeni scheda riassuntiva

Nel caso di patologie organiche  diagnosticate, la terapia  si basa sul trattamento della causa nota.

Negli altri casi la terapia deve essere personalizzata   e può avvalersi di più terapie:

  • norme  dietetiche con limitazione/abolizione di alcool e tabacco,  caffeina ed altre sostanze eccitanti.
  • tecniche di rilassamento basate sulla percezione delle informazioni relative alla attività muscolare o cardiocircolatorie correlate allo stato d’ansia e alla loro attenuazione
  • terapia farmacologica principalmente basata su:
    1. regolatori del microcircolo ;
    2. anestetici  come la lidocaina (azione sulle sinapsi delle vie uditive e della sostanza reticolare tronco encefalica);
    3. sedativo-ipnotici  (per aumentare la tolleranza all’acufene):
    4. anticonvulsivanti come la  Carbamazepina (azione simile alla lidocaina);
    5. ossigenoterapia iperbarica
  • terapia strumentale basata su :
    1. l’uso di generatori di segnali acustici di varia frequenza e intensità atti a mascherare l’acufene  anche attraverso il fenomeno  dell’inibizione residua, per i normoacusici.
    2. l’uso di  protesi acustiche che amplificando rumori ambientali determinano in una buona parte dei casi un mascheramento degli acufeni, per gli ipoacusici.
    3. tecniche di stimolazione elettrica tramite gli elettro-stimolatori cutanei  e trans-timpanici  del promontorio o l’ impianto cocleare. Gli impulsi attivano le fibre del nervo  acustico  e possono inibire i segnali anomali come gli acufeni
    4. Tinnitus Retraining Therapy che è una terapia di desensibilizzazione con adattamento ,abitudine,  alla presenza dell’acufene. Per indurre questa «abitudine» si associa  la tecnica dell'arricchimento sonoro: al paziente si fanno sentire suoni gradevoli di bassissima intensità che si mischiano all'acufene, prodotti da generatori sonori.

 

12) L’IMPIANTO COCLEARE PUÒ AVERE EFFETTI POSITIVI PER QUANTO RIGUARDA GLI ACUFENI?

Moltissimi studi hanno dimostrato l’effetto positivo della stimolazione elettrica sugli acufeni nella maggior parte degli impiantati , confermando  i dati già ottenuti dalla elettrostimolazione del promontorio. Dai nostri dati circa il 40 % ottiene la soppressione completa mentre il 30% un miglioramento.

 

13) CHI PORTA L' IC A COSA DEVE STARE ATTENTO? COSA FARE IN CASO DI NECESSITÀ DI UNA RISONANZA MAGNETICA ALLA TESTA? QUALI ACCORGIMENTI DEVE PRENDERE CHI FA SPORT?

Chi è portatore di impianto cocleare può svolgere una vita sostanzialmente normale naturalmente deve porre un’attenzione particolare ai traumi cranici e quindi evitare sport che comportano questo  rischio. E’ importante inoltre  sapere che potrebbero verificarsi delle interferenze in prossimità di apparecchi che emettono radiofrequenze. Queste apparecchiature dovrebbero portare il simbolo specifico qui riportato.

 

Apparecchi che emettono radiofrequenze

 

Per quanto riguarda l’esecuzione della Rm   i radiologi sostengono che generalmente è controindicato sottoporre alla Rm i portatori di dispositivi impiantati. Le case costruttrici di IC hanno eseguito test specifici ed hanno individuato dei limiti di sicurezza variabili per ogni tipo di impianto.

Bisogna comunque sapere che la presenza del magnete crea un’ampia zona di interferenza che può interessare anche tutta la metà del cranio ove è presente l’impianto cocleare e rendere impossibile la valutazione di quella parte.

 

Esempio di RM con IC

 

Nel caso si decida comunque di effettuare la RM  bisogna adottare una specifica fasciatura della testa per cercare di evitare che il magnete si sposti. In casi eccezionali è possibili rimuovere chirurgicamente il magnete per effettuare un RM di tutto il cranio.

Nel  corso di interventi chirurgici  non devono essere usati elettrobisturi  monopolari.

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